Rechtsanwalt Martin Lauppe-Assmann

Unfallaufnahme-Formular

Auf diesem Online-Formular können Sie mir alle Ihnen bekannten Daten zu den Unfallbeteiligten und dem Unfall übermitteln. Nehmen Sie sich bitte ein paar Minuten Zeit für das Ausfüllen des Formulars. Wenn Sie über die technische Möglichkeit verfügen, eine von Ihnen angefertigte Unfallskizze oder ggf. ein anderes Dokument einzuscannen, können Sie mir dieses Dokument ebenfalls als Datei übermitteln. Hierzu finden Sie am Ende des Formulars ein entsprechendes Eingabefeld. Danke, dass Sie sich die Zeit hierfür nehmen!

(C) RA Martin Lauppe-Assmann, Düsseldorf

Mein Aktenzeichen
Bitte geben Sie hier mein Aktenzeichen an, wenn Sie bereits eines erhalten haben.
Kfz-Kennzeichen *
Bitte geben Sie hier das Kfz-Kennzeichen Ihres Wagens an.
Kfz-Marke/-Typ *
Bitte geben Sie hier Kfz-Typ/-Marke an.
Sind Sie der Halter und/oder Fahrer des Unfallfahrzeugs? Bitte aktivieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.
HALTER Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters an.
Vorname *
Vorname des Fahrzeughalters
Nachname *
Nachname des Fahrzeughalters
E-Mail *
E-Mail-Adresse des Fahrzeughalters
Straße *
Straße
Postleitzahl *
Postleitzahl
Ort *
Ort
Telefon Festnetz
Telefon Festnetz
Telefon mobil
Telefon mobil
Telefax
Telefax
Beruf
Beruf des Halters
Kfz-Versicherungsscheinnummer
Nummer der Kfz-Versicherungspolice
Kfz-Versicherungsgesellschaft
Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft
Rechtsschutzversicherung
Wenn der Halter eine Rechtsschutzversicherung hat, geben Sie hier bitte den Namen der Versicherungsgesellschaft an.
Versicherungsscheinnummer
Bitte geben Sie hier die Versicherungsscheinnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung an.
Leasingfahrzeug
Fahrzeug ist kreditfinanziert
Wo befindet sich der Kfz-Brief?
Bitte geben Sie hier an, wo sich der Kfz-Brief befindet. Beispiel: Bank, Leasinggesellschaft, Ex-Frau, Gerichtsvollzieher ...
Bemerkungen
Hier können Sie zusätzliche Informationen eingeben.
FAHRER Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des Unfallfahrzeugs an, wenn Fahrer und Halter nicht identisch sind oder wenn Sie als mein Mandant nicht der Halter, sondern der Fahrer sind.
Vorname
Vorname des Fahrers
Nachname
Nachname des Fahrers
E-Mail
E-Mail-Adresse des Fahrers
Straße
Straße
Postleitzahl
Postleitzahl
Ort
Ort
Telefon Festnetz
Telefon mobil
Telefon mobil
Telefax
Telefax
UNFALLGEGNER Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Unfallgegners an.
Halter und/oder Fahrer Ist der Unfallgegner Halter und/oder Fahrer des anderen beteiligten Fahrzeugs. Bitte markieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.
Kfz-Kennzeichen
Kfz-Kennzeichen des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Marke-/Typ
Bitte geben Sie hier an Kfz-Typ/-Marke des Unfallgegners an.
HALTER GEGNERISCHES FAHRZEUG Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs ein.
Vorname
Vorname des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs
Nachname
Nachname des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
E-Mail
E-Mail-Adresse des Halters des gegnerischen Fahrzeugs.
Straße
Straße
Postleitzahl
Postleitzahl
Ort
Ort
Telefon Festnetz
Telefon Festnetz des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Telefon mobil
Telefon mobil des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Telefax
Telefax des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Versicherungsgesellschaft
Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Versicherungsscheinnummer
Kfz-Versicherungsscheinnummer des gegnerischen Fahrzeugs
FAHRER GEGNERISCHES FAHRZEUG
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs ein.
Vorname
Vorname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Nachname
Nachname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
E-Mail
E-Mail Adresse des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Straße
Straße
Postleitzahl
Postleitzahl
Ort
Ort
Telefon Festnetz
Telefon Festnetz des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Telefon mobil
Telefon mobil des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
UNFALLORT Bitte geben Sie im Folgenden die Daten zum Unfallort ein.
Straße
Straße, auf der sich der Unfall ereignet hat
Postleitzahl
Postleitzahl
Ort
Ort, in dem sich der Unfall ereignet hat.
Datum *
Datum, an dem sich der Unfall ereignet hat
Uhrzeit
Uhrzeit, zu der sich der Unfall ereignet hat
WEITERE ANGABEN ZUM UNFALL
Polizei Hat die Polizei den Unfall aufgenommen?
Unfallhergang
Bitte schildern Sie hier den Unfallhergang.
Unfallskizze
Hier können Sie eine Datei mit Ihrer Unfallskizze hochladen.
 
Sicherheitscode
Sicherheitscode wiederholen *