Unfallaufnahme-Formular

Auf diesem Online-Formular können Sie mir alle Ihnen bekannten Daten zu den Unfallbeteiligten und dem Unfall übermitteln. Nehmen Sie sich bitte ein paar Minuten Zeit für das Ausfüllen des Formulars. Wenn Sie über die technische Möglichkeit verfügen, eine von Ihnen angefertigte Unfallskizze oder ggf. ein anderes Dokument einzuscannen, können Sie mir dieses Dokument ebenfalls als Datei übermitteln. Hierzu finden Sie am Ende des Formulars ein entsprechendes Eingabefeld. Danke, dass Sie sich die Zeit hierfür nehmen!

(C) RA Martin Lauppe-Assmann, Düsseldorf

Mein Aktenzeichen
	Bitte geben Sie hier mein Aktenzeichen an, wenn Sie bereits eines erhalten haben.
Kfz-Kennzeichen
	Bitte geben Sie hier das Kfz-Kennzeichen Ihres Wagens an.
Kfz-Marke/-Typ
	Bitte geben Sie hier Kfz-Typ/-Marke an.
Sind Sie der Halter und/oder Fahrer des Unfallfahrzeugs?
Bitte aktivieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.
	Halter
	Sie sind der Fahrzeughalter.
	Fahrer
	Sie waren (auch) der Fahrer des Fahrzeugs.
HALTER
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters an.
Vorname
	Vorname des Fahrzeughalters
Nachname
	Nachname des Fahrzeughalters
E-Mail
	E-Mail-Adresse des Fahrzeughalters
Straße
	Straße
Postleitzahl
	Postleitzahl
Ort
	Ort
Telefon Festnetz
	Telefon Festnetz
Telefon mobil
	Telefon mobil
Telefax
	Telefax
Beruf
	Beruf des Halters
	Halter ist selbstständig
	Bitte aktivieren Sie dieses Feld, wenn der Halter selbstständig ist
	Halter ist nicht selbstständig
	Bitte aktivieren Sie dieses Feld, wenn der Halter nicht selbstständig ist.
Kfz-Versicherungsscheinnummer
	Nummer der Kfz-Versicherungspolice
Kfz-Versicherungsgesellschaft
	Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft
Rechtsschutzversicherung
	Wenn der Halter eine Rechtsschutzversicherung hat, geben Sie hier bitte den Namen der Versicherungsgesellschaft an.
Versicherungsscheinnummer
	Bitte geben Sie hier die Versicherungsscheinnummer Ihrer Rechtsschutzversicherung an.
Leasingfahrzeug

	Ja
	Es handelt sich um ein Leasingfahrzeug.
	Nein
	Es handelt sich NICHT um ein Leasingfahrzeug.
Fahrzeug ist kreditfinanziert

	Ja
	Das Fahrzeug ist kreditfinanziert.
	Nein
	Das Fahrzeug ist nicht (mehr) kreditfinanziert.
Wo befindet sich der Kfz-Brief?
	Bitte geben Sie hier an, wo sich der Kfz-Brief befindet. Beispiel: Bank, Leasinggesellschaft, Ex-Frau, Gerichtsvollzieher ...
Bemerkungen
	Hier können Sie zusätzliche Informationen eingeben.
FAHRER
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des Unfallfahrzeugs an, wenn Fahrer und Halter nicht identisch sind oder wenn Sie als mein Mandant nicht der Halter, sondern der Fahrer sind.
Vorname
	Vorname des Fahrers
Nachname
	Nachname des Fahrers
E-Mail
	E-Mail-Adresse des Fahrers
Straße
	Straße
Postleitzahl
	Postleitzahl
Ort
	Ort
Telefon Festnetz

Telefon mobil
	Telefon mobil
Telefax
	Telefax
UNFALLGEGNER
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Unfallgegners an.
Halter und/oder Fahrer
Ist der Unfallgegner Halter und/oder Fahrer des anderen beteiligten Fahrzeugs. Bitte markieren Sie das bzw. die betreffende(n) Kästchen.
	Halter gegnerisches Fahrzeug
	Der Unfallgegner ist Halter des Fahrzeugs.
	Fahrer gegnerisches Fahrzeug
	Der Unfallgegner war (auch) der Fahrer des Fahrzeugs.
Kfz-Kennzeichen
	Kfz-Kennzeichen des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Marke-/Typ
	Bitte geben Sie hier an Kfz-Typ/-Marke des Unfallgegners an.
HALTER GEGNERISCHES FAHRZEUG
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs ein.
Vorname
	Vorname des Fahrzeughalters des gegnerischen Fahrzeugs
Nachname
	Nachname des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
E-Mail
	E-Mail-Adresse des Halters des gegnerischen Fahrzeugs.
Straße
	Straße
Postleitzahl
	Postleitzahl
Ort
	Ort
Telefon Festnetz
	Telefon Festnetz des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Telefon mobil
	Telefon mobil des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Telefax
	Telefax des Halters des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Versicherungsgesellschaft
	Name der Kfz-Versicherungsgesellschaft des gegnerischen Fahrzeugs
Kfz-Versicherungsscheinnummer
	Kfz-Versicherungsscheinnummer des gegnerischen Fahrzeugs
FAHRER GEGNERISCHES FAHRZEUG
	Bitte geben Sie im Folgenden die Daten des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs ein.
Vorname
	Vorname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Nachname
	Nachname des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
E-Mail
	E-Mail Adresse des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Straße
	Straße
Postleitzahl
	Postleitzahl
Ort
	Ort
Telefon Festnetz
	Telefon Festnetz des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
Telefon mobil
	Telefon mobil des Fahrers des gegnerischen Fahrzeugs
UNFALLORT
Bitte geben Sie im Folgenden die Daten zum Unfallort ein.
Straße
	Straße, auf der sich der Unfall ereignet hat
Postleitzahl
	Postleitzahl
Ort
	Ort, in dem sich der Unfall ereignet hat.
Datum
	Datum, an dem sich der Unfall ereignet hat
Uhrzeit
	Uhrzeit, zu der sich der Unfall ereignet hat
WEITERE ANGABEN ZUM UNFALL

Polizei
Hat die Polizei den Unfall aufgenommen?
	Ja
	Die Polizei hat den Unfall aufgenommen.
	Nein
	Die Polizei hat den Unfall nicht aufgenommen
	Auffahrunfall
	Es handelt sich um einen Auffahrunfall.
	Vorfahrtverstoß
	Es handelte sich um einen Vorfahrtverstoß.
	Abbiegeunfall
	Es handelte sich um einen Abbiegeunfall.
	Parkplatzunfall
	Es handelte sich um einen Parkplatzunfall.
Unfallhergang
	Bitte schildern Sie hier den Unfallhergang.

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